Классификация Kikuchi (1995)

Стадирование по Kikuchi (Кикучи) — это ключевая классификация, используемая в Японии и во всем мире для предоперационной (эндоскопической) оценки глубины инвазии раннего рака ободочной кишки (T1). Она помогает решить главный вопрос: можно ли удалить опухоль эндоскопически (эндоскопическая резекция) или требуется радикальная хирургическая операция (гемиколэктомия).

Ключевой принцип

Классификация основана на оценке формы и рельефа опухоли (макроскопический тип) и характеристик ее основания (ножки) при колоноскопии.

Классификация Kikuchi (1995)

Стадирование делит ранний рак T1 на три типа (Sm1, Sm2, Sm3) в зависимости от глубины инвазии в подслизистый слой.

1. Sm1 — Минимальная инвазия в подслизистый слой

• Глубина: Инвазия в верхнюю треть подслизистого слоя (Sm1a, Sm1b, Sm1c — дальнейшее деление, где Sm1c граничит со Sm2).

• Эндоскопические признаки (очень важны!):

  • Опухоли на ножке (Ip, Isp): Риск метастазов низкий (~0-3%), если нет неблагоприятных гистологических признаков (низкая дифференцировка, лимфоваскулярная инвазия).

  • Опухоли на широком основании (Is, IIa): Должны иметь сохранную, гладкую поверхностьбез изъязвлений, депрессий или участков уплотнения/жесткости.

• Тактика: В большинстве случаев показана эндоскопическая резекция (полипэктомия, ЭМИ — эндоскопическая слизистая резекция, ESD — эндоскопическая субмукозальная диссекция) как диагностическая и потенциально лечебная процедура.

2. Sm2 — Умеренная инвазия в подслизистый слой

• Глубина: Инвазия в среднюю треть подслизистого слоя.

• Эндоскопические признаки:

  • Появление нерегулярности поверхности, узловатости.

  • Депрессия (тип IIc) в центре опухоли типа IIa (IIa+IIc комбинация).

  • Признак неподвижности (отсутствие «мягкой» деформации), «открытости» складок при инсуффляции воздухом.

  • Пальпация эндоскопом может выявить уплотнение.

• Тактика: Высокий риск лимфогенного метастазирования (до 10-25%). Эндоскопическая резекция (обычно ESD) может быть выполнена как эксцизионная биопсия у отобранных пациентов (пожилые, с высоким операционным риском), но в большинстве случаев рекомендуется радикальная хирургическая операция с лимфодиссекцией.

3. Sm3 — Глубокая инвазия в подслизистый слой

• Глубина: Инвазия в нижнюю треть подслизистого слоя (близко к мышечному слою).

• Эндоскопические признаки (явные):

  • Выраженная деформация, изъязвление, втяжение стенки кишки.

  • Четкий признак невтяжения (non-lifting sign) при попытке подслизистой инъекции — основной диагностический критерий. Это означает, что опухоль фиксирована к более глубоким слоям, и поднять ее инъекцией невозможно.

  • Опухоль плотная, ригидная при инструментальной пальпации.

• Тактика: Риск метастазов очень высокий (~25-35%). Абсолютное показание к хирургическому лечению (радикальная резекция кишки с лимфодиссекцией). Попытка эндоскопической резекции противопоказана из-за риска перфорации и нерадикальности.

Практическое применение в эндоскопии: Шаг за шагом

1. Выявление опухоли. Определение макроскопического типа по Парижской классификации (Ip, Isp, Is, IIa, IIa+IIc, IIc и т.д.).

2. Детальная хромоэндоскопия или NBI/BLI. Оценка сосудистого и ямочного рисунка (по классификации Pit Pattern от Kudo). Нарушение рисунка (тип V) указывает на инвазию.

3. Оценка признаков глубокой инвазии (Sm2/Sm3):

   • Депрессия (особенно глубокая и с неровным дном).

   • Изъязвление.

   • Уплотнение/жесткость (при инструментальной пальпации щипцами или ретрактором).

   • Расширение складок, их обрывистость.

   • Спонтанное кровотечение из участка.

4. Тест с инсуффляцией/десуффляцией воздуха. Наблюдают, меняется ли форма опухоли и складок вокруг нее. Отсутствие изменений — признак глубокой инвазии.

5. Проба с инъекцией (Lifting Sign). Ключевой диагностический этап:

   • Если после подслизистой инъекции раствором опухоль полностью приподнимается (positive lift sign) — это вероятно Tis/Sm1.

   • Если не приподнимается или приподнимается частично (negative или non-lifting sign) — это признак Sm3 (реже Sm2) инвазии.

6. Формулировка заключения. Пример: «В восходящей ободочной кишке обнаружен полусферический полиповидный образование типа Is, диаметром 25 мм. Признаков депрессии, изъязвления нет. Lifting sign положительный. Эндоскопически соответствует T1a (Sm1) аденокарциноме. Показана эндоскопическая резекция (ESD)».

Сводная таблица для быстрой оценки

Важное дополнение: Окончательное решение всегда принимается на основе комбинированной оценки:

1. Эндоскопической картины (Kikuchi, Pit Pattern).

2. Гистологии после резекции (глубина, дифференцировка, лимфоваскулярная инвазия, края резекции).
   Если после эндоскопического удаления Sm1-опухоли гистология выявляет неблагоприятные признаки, может быть назначена дополнительная операция.